診療記録の開示について

　当院では「診療情報の提供および診療情報開示に関する院内基準」に基づき診療記録（カルテ）の開示を行っております。開示を希望される場合、下記をご覧のうえ、患者の声相談窓口にご相談ください。

　受付時間：月曜日～金曜日　9時00分～16時00分　土曜日　9時00分～11時30分

　第3土曜日と日祝日および12/30～1/3は対応致しかねます。
　受付場所：患者の声相談窓口（1階　さがみはらラウンジ）　地図はこちら

必要書類

患者さんご本人が申請される場合
● 診療情報開示申請書
● ご本人確認ができるもの（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・パスポート等）
● 印鑑
患者さんご本人以外の方が申請される場合
● 診療記録開示申請書
● 患者さんご本人との続柄（関係）が証明できるもの　※戸籍謄本・戸籍抄本・住民票、いずれかの原本：1通
● 印鑑
● 委任状：1通
● 弁護士事務所等郵送の場合：　※印鑑証明書　※弁護士の身分証明書コピー
　※交付日より３ヶ月以内のもの

注）その他、必要な書類は、申請時に窓口でお渡しします。
注）各種書式のダウンロードは以下から可能です。

診療情報開示申請書（PDF）

委任状（PDF）

料金一覧

項目	料金（税抜き）
開示手数料	1回：3,000円
写し（コピー）料	白黒：20円/1枚/　　カラー：50円／1枚
画像データ料	CD-ROM：2,000円／1枚
面談料（診療記録説明）	1回：10,000円（30分以内）
不存在証明書料	1通：1,000円
外部保管診療録取寄せ料	1回：1,000円

注意事項

● 郵送による診療情報の開示申請手続きは行っておりません。必ずご来院ください。
● 申請から開示までは概ね2～3週間の期間をいただき、手続きが完了しましたらご連絡致します。
● お渡しは料金のお支払いと引き換えになります。なお、受け取り後の再申請（開示期間の変更他）の場合は、料金が発生致します。
● 受け取り者が申請者と異なる場合は、受け取り時にご本人確認ができるものをご持参ください。
● 完了のご連絡後、ご連絡なく1か月以上お受け取りがない場合は、申請を無効とし、破棄致しますので、ご注意ください。
● 開示を不適当とする事由があると病院長が判断する場合は、別途、ご連絡致します。
● 開示後に診療情報の説明のため医師等との面談を希望される場合、またはご不明な点がある場合は、上記の開示申請窓口までご連絡ください。

問い合わせ

診療記録の開示に関するお問い合わせ先：お電話口で「開示について」とお伝えください。

　電話番号：042-761-6020（代表）
　受付時間：月曜日～金曜日　8時30分～16時00分　　土曜日　9時00分～11時30分　
　第3土曜日と日祝日および12/30～1/3は対応致しかねます。

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